Category: Обзор

Операции по улучшению зрения

Операции на глазах можно разделить на терапевтические и рефракционные в зависимости от их цели,  т.е. операции по улучшению или сохранию зрения. Главной целью рефракционной хирургии является улучшение рефракционного эффекта без возникновения новых оптических проблем. Например, для исправления близорукости необходимо уменьшить преломляющую способность глаза либо путем уменьшения кривизны поверхности роговицы, либо путем введения силиконовой интраокулярной линзы (ИОЛ) необходимой мощности. Второй вариант, как правило, применяется при больших диоптриях или при заболеваниях хрусталика (катаракта).  Есть несколько хирургических методов, доступных для лечения аметропии (нпр. близорукость, дальнозоркость). Эти техники в широком смысле делятся на две группы 1: те, которые связаны с операцией на роговице (рефракционная хирургия роговицы), и те, которые связаны с операцией хрусталика глаза (линзовая рефракционная хирургия).

Рис. 1. Виды рефракционных и терапевтических операций
  • В операциях на глазах с лоскутомиспользуют лезвие или фемтосекундный лазер, чтобы создать тонкий лоскут на поверхности роговицы.Двумя основными используемыми хирургическими методами являются лазерный in-situ кератомилезис (ЛАСИК) (читать подробнее ЛАСИК) и фоторефрактивная кератэктомия (ФРК)2 (читать подробнее ФРК). Лечение с созданием лоскута называется ЛАСИК. Если вместо механического лезвия микрокератома разрез в строме роговицы создаётся фемтосекундным лазером, то ЛАСИК (LASIK) называют Фемто-ЛАСИКом (Femto-LASIK). Стоит упомянуть, что механический микрокератом, это тонкий скальпель, который приводися в движение мини электромотором. Он одевается на кольцо, которое фиксируется на глазу за счёт вакуума и управляется хирургом нажатием на педаль. На одной стороне лоскута оставляют петлю, чтобы откинуть лоскут назад и открыть доступ к строме глаза. После этого рефракционную процедуру выполняют путем испарения (абляция) ткани роговицы ультрафиолетовым лазером (эксимерлазерная коррекция зрения). Луч лазера испаряет роговичную ткань не повреждая строму. В конце операции лоскут ложится обратно на своё изначальное положение и остается для заживления в послеоперационном периоде. Лоскут остается на месте благодаря естественному сцелению до полного заживления эпителия.


    

  • В другом типе лазерной хирургии (Эпи-ЛАСИК) при использовании механического микрокератома толщина лоскута соответствует толщине эпителия (менее 60 µм) 3. Здесь эпителий укладывается назад после лазерной абляции. Поскольку Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK) не делает среза в строме роговицы, то позволяется избежать осложнений, связанных с поверхностной лазерной коррекцией зрения включая врастание эпителия, инфекции и т. д.4
    • 





    

  • Первый шаг процедуры ФРК состоит в удалении эпителиального слоя, который удаляется путем физического соскоба или пилинга. Для этого используется инструмент, напоминающий миниатюрную клюшку для хоккея. Второй этап процедуры – испарение части роговицы (абляция) 5. Лазер применяется на поверхности роговицы, известной как строма, и корректирует её форму (кривизну), следовательно исправляя ошибки зрения 2. Позже поверхность роговицы без эпителия (верхний слой роговицы около 6 сотых миллиметра) оставляется для естественного заживления с помощью контактной линзы 2.
    • 





    

  • В операции ЛАСЕК (LASEK) эпителий может не удалятся, а укладываться обратно на строму. В операциях ФРК эпителий удаляется вне зависимости был ли он «счёсан» механически или с помощью алкоголя. В операциях ФРК и ЛАСЕК создание эпителиального лоскута может происходить путем нанесения спиртового раствора на роговицу для механического счёсывания.
    • 





    

  • Трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия (ТрансФРК) – это упрощённая одноэтапная ФРК (читать подробнее ТрансФРК). Здесь эпителий также как и часть стромы (основной слой под эпителием) удаляется лазером без механического соскоба эпителия инструментом, напоминающим клюшку для хоккея, или вращающейся щетки. Для удаления эпителия роговицы могут использоваться такие химические агенты, как разбавленный раствор этанола 6,7 8. Общее лечение обычно занимает менее 30 секунд в зависимости от количества диоптрий. Удаляя эпителий лазером поверхность роговицы сглаживается, что может влиять на клинические результаты 9. Тут нужно понимать, что эпителий покрывая роговицу, маскирует её микрошероховатости.
    • 





    

  • Смысл всех лазерных рефракционных операций по пресбиопии (Пресби-ЛАСИК и Фемто-Пресби-ЛАСИК) (читать подробнее Пресби-ЛАСИК) представляет собой мультифокальную абляцию, т.е. основанную на создании двух и более оптических областей, при которых достигается наибольшая острота зрения. Это может достигаться созданием разной кривизны роговицы для зрения вдаль и чтения вблизи на разных глазах (монозрение) или на одном. При монозрении доминирующий глаз обычно корректируется на расстояние. Во втором случае создается оптическая область с более крутой кривизной для чтения и менее крутой области для зрения вдаль. Число областей может быть больше чем 2.  Здесь острота зрение зависит от величины зрачка 10,11. Нужно понимать, что у каждого человека есть доминирующий глаз, который и оперируется так чтобы остроты зрения вдаль была на нём максимальна.
    • 





    

  • Экстракция роговичной лентикулы SMILE® – это первая из технологий экстракции роговичной лентикулы, существующая почти 15 лет 12 13. Теоретически, это безлоскутная рефракционная операция на роговице или коррекция зрения с использованием только фемтосекундной лазерной системы 14. Здесь рефракционная коррекция достигается путём удаления части роговичной ткани. На первом этапе фемтосекундный лазер создает интрастромальную лентикулу (отделённый слой) внутри роговицы. Для этого к глазу прикасается контактный элемент (интерфейс пациента) с применением вакуума для стабильности во время работы лазера. На втором этапе два «кармана» подготавливаются с помощью специального инструмента (диссектора) над и под лентикулой. После этого лентикулу удаляют пинцетом (читать подробнее об экстракция лентикулы).
    • 





    

  • Методы, когда синтетические материалы (импланты) вводятся в роговицу для изменения ее формы, включают в себя интракорнеальные вкладки и кольца для лечения пресбиопии и сегменты для заболеваний роговицы (нпр. кератоконус) 2 15. В отличии от Имплантируемых Колламерных (контактных) Линз (ИКЛ или ICL) и Интраокулярных Линз (ИОЛ или IOL), которые имплантируются за роговицей в задней камере глаза, импланты вставляются в сделанный разрез на роговице.
    • 





    

  • Следует напомнить, что в общем терапевтические операции применяются в случае предотвращения прогрессирования или формирования кератоконуса (типа эктазии или выпячивания роговицы), при образовании рубцов или необходимости трансплантации роговицы. Название КроссЛинкинг означает минимально инвазивное лечение, при котором сочетание ультрафиолета и раствора, содержащего витамин В2 (Рибофлавин), образует дополнительные связи между молекулами роговицы, то есть укрепляет ее. При последующих ссадинах роговицы после травмы применяется такая стратегия, как эксимерная лазерная ФотоТерапевтическая Кератэктомия (ПТК) 16. Проще говоря, эксимерный лазер удаляет часть эпителия и служит для лучшей эрозии (заживления клеток эпителия).
    • 



Более подробно ознакомиться с результатами и особенностями операций по улучшению зрения Вы можете узнать в рубрике “Лазерная коррекция“.


 






Внимание! Если вы обладаете более актуальной информацией, мы будем рады её использовать. Если у Вас есть вопросы, задавайте их на форуме (https://findsurgery.ru/forum/?lang=ru) или по электронному адресу info@findsurgery.eu.








Источники


    

  1. Barsam A, Allan BD. Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD007679. doi:10.1002/14651858.CD007679.pub2
    2. 

  2. Shortt AJ ABDS, Evans JR. Laser assisted in situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1). doi:10.1002/14651858.CD005135.pub3
    3. 

  3. Pallikaris I, Mcdonald MB, Cross WD, et al. A Roundtable Discussion Epi-LASIK : A Roundtable Discussion. 2005;(May).
    4. 

  4. Wen D, McAlinden C, Flitcroft I, et al. Postoperative efficacy, predictability, safety, and visual quality of laser corneal refractive surgery: a network meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2017;178:65-78. doi:10.1016/j.ajo.2017.03.013
    5. 

  5. Golan O, Randleman JB. Pain management after photorefractive keratectomy. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(4):306-312. doi:10.1097/ICU.0000000000000486
    6. 

  6. Lee HK, Lee KS, Kim JK, Kim HC, Seo KR, Kim EK. Epithelial healing and clinical outcomes in excimer laser photorefractive surgery following three epithelial removal techniques: Mechanical, alcohol, and excimer laser. Am J Ophthalmol. 2005;139(1):56-63. doi:10.1016/j.ajo.2004.08.049
    7. 

  7. Aslanides IM, Padroni S, Mosquera SA, Ioannides A, Mukherjee A. Comparison of single-step reverse transepithelial all-surface laser ablation (ASLA) to alcohol-assisted photorefractive keratectomy. Clin Ophthalmol. 2012;6(1):973-980. doi:10.2147/OPTH.S32374
    8. 

  8. Tomás-Juan J, Larra AM, Hanneken L. Corneal Regeneration After Photorefractive Keratectomy : A Review. J Optom. 2015;8:149-169. doi:10.1016/j.optom.2014.09.001
    9. 

  9. Rechichi M. The new modified STARE-X EVO protocol for keratoconus: two years’ results of full customized transepithelial ablation and pachymetry-guided accelerated cross-linking. ESCRS 2019 Paris. 2019:47.
    10. 

  10. Fu D, Zhao J, Zhou X-T. Objective optical quality and visual outcomes after the PresbyMAX monocular ablation profile. Int J Ophthalmol. 2020;13(7):1060-1065. doi:10.18240/ijo.2020.07.07
    11. 

  11. Luger MHA, McAlinden C, Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Verma S, Arba-Mosquera S. Long-term outcomes after LASIK using a hybrid bi-aspheric micro-monovision ablation profile for presbyopia correction. J Refract Surg. 2020;36(2):89-96. doi:10.3928/1081597X-20200102-01
    12. 

  12. Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2011;37(1):127-137. doi:10.1016/j.jcrs.2010.07.033
    13. 

  13. Reinstein DZ, Archer TJ, Carp G. The Surgeon’s Guide to SMILE : Small Incision Lenticule Extraction.; 2018.
    14. 

  14. Ang M, Tan D, Mehta JS. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser in-situ keratomileusis (LASIK): Study protocol for a randomized, non-inferiority trial. Trials. 2012;13. doi:10.1186/1745-6215-13-75
    15. 

  15. Sakellaris D, Balidis M, Gorou O, et al. Intracorneal Ring Segment Implantation in the Management of Keratoconus: An Evidence-Based Approach. Ophthalmol Ther. 2019;8(s1):5-14. doi:10.1007/s40123-019-00211-2
    16. 

  16. Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(7). doi:10.1002/14651858.CD001861.pub4
    17.